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直肠癌

发布时间: 2013-12-20         阅读:  32806  次  

结直肠癌是世界范围内发病率和死亡率高的恶性肿瘤之一,全球每年发病人数达102万,死亡人数近53万,而我国结直肠癌发病率已超过世界的2倍。我国结直肠癌发病率日益增高,而直肠癌和低位直肠癌在我国发病率较高,且呈现年轻化的趋势。目前直肠癌的病因目前仍不十分清楚,其发病与遗传因素、饮食习惯、生活习惯、环境因素等有关。此外,良性疾病,如直肠息肉,炎症性肠病恶变,也是直肠癌的高危因素。因此,多吃膳食纤维类食物,适量运动,以及早期治疗高危良性病变,如肠镜早期切除息肉,治疗炎症性肠病等,对于直肠癌的防治有重要的意义。直肠癌早期通常无典型症状。

早期诊断对于直肠癌的治疗具有重要的意义。主要包括:1、早期症状:排便习惯改变、血便、里急后重等;2、直肠指检: 可触及质硬、凹凸不平肿块,是诊断直肠癌的重要手段。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现;3、大便潜血试验:肿瘤出血通常会引起血便、黑便等。行大便潜血试验检查有助于早期诊断直肠癌;4、纤维结肠镜检查:是明确肿瘤诊断最重要的检查手段。一旦诊断明确,需行CT、MR、直肠彩超等检查进一步明确局部分期及远处转移情况,必要时行PET-CT检查了解全身转移情况。

直肠癌的治疗以外科手术为主,辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。

(一)手术治疗

手术治疗分根治性和姑息性两种。

1.根治性手术

(1)经腹会阴联合切除(Miles术):经典的低位直肠癌手术,适用于距肛门小于5cm的直肠癌患者。需做腹部永久性结肠造口(人工肛门),根治性强,治愈率高,但手术创伤较大,术后病人生活质量下降。

(2)经腹直肠癌前切除术(Dixon手术):适用于距肛门大于5cm的直肠癌患者。此手术的损伤性小,且能保留肛门,术后病人生活质量高,但不适合低位直肠癌的手术。

(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术:现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合,经腹低位切除-经肛门外翻吻合,经腹游离-经肛门拖出切除吻合,以及经腹经骶切除等方式,但仅适用于距肛门大于3cm的直肠癌患者。

2.姑息性手术

如癌肿局部转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口(Hartman手术)。随着外科医生手术技巧的提高,此类手术方式目前较少应用,仅临时用于急诊手术解除梗阻,或分期手术的一期临时手术。

(二)辅助治疗

放疗和化疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌,术前同步放化疗有助于提高手术切除率,降低术后复发率及延长术后生存时间。另外,中晚期直肠癌的术后辅助放化疗对于降低术后复发率及延长术后生存时间有重要的意义。而生物治疗作为直肠癌其它治疗手段无效时的辅助治疗手段,因其临床疗效尚有待于进一步评估,治疗费用较为昂贵,目前尚未大范围开展。

我院直肠癌的诊疗特色。

(一)直肠癌的早期发现。大肠肿瘤无创筛查技术,即新型DNA甲基化粪便测试法对肠癌的检出率可达到85%(检出率接近肠镜,费用只有肠镜的60%,且完全无痛苦),特异性高达90%。

(二)低位直肠癌和超低位直肠癌的保肛技术。我院率先开展直肠癌术前新辅助治疗以提高手术保肛率。术前新辅助治疗后可以使肿瘤体积不同程度地缩小,癌周浸润程度降低,肿瘤下缘与齿线间的距离增加,控制术前存在的微小癌及亚临床病灶,从而达到术前降期和增加手术保肛率的效果。预防性回肠造口能减少术后吻合口瘘的发生,肛门内放置较粗的肛管并越过吻合口,则能减少术后吻合口狭窄的发生率。对于超你们直肠癌(肿瘤距肛缘小于3cm),我院采用直肠邀约肌间切除技(ISR)术,进一步提高病人保肛率,超低位直肠癌保肛的最小距离已突破距齿状线1.0cm(齿状线上1.0cm直肠癌保肛率50%,齿状线上2.0cm直肠癌保肛率70%),而随访发现保肛患者生生存率及局部复发率并未有明显改变,但患者生活质量明显提高。

(三)“三步法”保功能手术。我院开展“显露神经-保留筋膜-保护包膜”的“三步法”保留盆腔自主神经的直肠癌根治术,率先建立低位直肠癌的保功能手术新方案。在手术中,第一步显露骶神经丛和双侧下腹下神经(射精神经),第二步至少保留一侧盆壁深筋膜的完整性,第三步保留精囊腺的包膜(Denonvilliers筋膜),不做解剖性分离。临床研究证明,此“三步法”明显提高了患者术后性功能和排尿功能的保存率,既能保证手术根治,同时又能提高患者术后生活质量,但其局部复发率并无明显增加

(四)梗阻性直肠癌的治疗新方案。我院采用“急诊内镜下放置导管减压,择期一期切除”的新方案,明显提高了梗阻性结直肠癌患者的预后,降低了并发症。对于梗阻性直肠癌,我们提倡 Hartmann术式,可以兼顾一期和二期手术的优点,既一期完全根治性切除了癌肿,克服了造成癌肿扩散的缺点,同时又分期手术,可进行充分的肠道准备,提高手术的安全性,减少吻合瘘的发生。而传统的“先行结肠造口,二期切除肿癌吻合”的手术方法仅限于急诊手术时患者全身情况不好,不能耐受较长时间手术时应用。研究表明术前肝动脉联合区域动脉灌注化疗安全、有效,可显著降低Ⅲ期结直肠癌术后肝转移发生率,延长患者生存期。

(五)直肠癌肝转移预防新策略。通过术前肝动脉联合区域动脉灌注化疗(PHRAIC)能有效预防结直肠癌根治术后肝转移的发生。方案主要采用术前7d予以肝动脉联合区域动脉灌注化疗(氟脱氧尿苷+丝裂霉素+奥沙利铂)。

(六)多学科诊治模式。直肠癌不是一个单一专科的疾病,而是一组疾病症群,涉及到多个学科,因此直肠癌的诊治模式也需要从单一的外科治疗逐渐转变成以外科治疗为主的多学科综合治疗。因此,我院成立了直肠癌诊治中心,在直肠癌的规范诊治过程中:首先从高危人群中进行筛选,然后消化内镜科的医生取足够多肿瘤组织活检,病理科的医生明确病理诊断,结合影像科的医生综合评定患者的临床分期,分子诊断科给出患者的遗传或表观遗传的特性,继而由结直肠肛门外科、化疗科、放疗科的医生根据个体情况共同讨论确定具体治疗策略,最后按期随访治疗效果。


我院在直肠癌诊治方面做了大量的工作,获得广东省科技进步一等奖2项,实用新型专利6项。主办了30余次国际和国家级学术会议进行直肠癌诊疗规范的推广,对全国各地超过100家三级医院近400名进修生(多数为地区结直肠外科的学术带头人)进行规范化培训;牵头制定了卫生部《结直肠癌诊疗规范》(2010年版);成立了中国首家造口治疗师学校;创立了业内的权威期刊--《中华胃肠外科杂志》;出版了《胃肠外科学》(2000年)、《胃肠外科手术学》(2005年)等专著;主编人民卫生出版社第8版教材《外科学》。此外,通过建立了直肠癌预警和治疗新方案并成功在全国推广应用,对规范我国结直肠癌的治疗模式,提高疗效及患者的术后生活质量起了积极的作用,直接造福于广大直肠癌患者。

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